*نام دانش آموز

*نام خانوادگی دانش آموز

*تاریخ تولد دانش آموز

*نام مادر

*نام خانوادگی مادر

*تاریخ تولد مادر

*محل صدور شناسنامه دانش آموز

*مذهب

*ملیت

*شماره سریال شناسنامه دانش آموز

*عدد سری شناسنامه دانش آموز

*حرف سری شناسنامه دانش آموز

*محل سکونت

*بیمه

*پایه

*زبان

*کد ملی دانش آموز

*آموزش قبل از دبستان

*نام خانوادگی پدر

*نام پدر پدر

*تاریخ تولد پدر

*شماره شناسنامه پدر

*محل صدور شناسنامه پدر

*کد ملی پدر

*مذهب

*شماره سریال شناسنامه پدر

*عدد سری شناسنامه پدر

*حرف سری شناسنامه پدر

*میزان تحصیلات پدر

*رشته تحصیلی پدر

*پدر در قید حیات

*شغل پدر

*وضعیت پدر

در صورت فرهنگی بودن پدر شماره پرسنلی

*نام پدر مادر

*شماره شناسنامه مادر

*محل صدور شناسنامه مادر

*کد ملی مادر

*مذهب

*شماره سریال شناسنامه مادر

*عدد سری شناسنامه مادر

*حرف سری شناسنامه مادر

*میزان تحصیلات مادر

*رشته تحصیلی

*مادر در قید حیات

*شغل مادر

*وضعیت شغلی مادر

در صورت فرهنگی بودن مادر شمره پرسنلی

*تلفن همراه مادر

محل کار مادر

*تعداد فرزندان خانواده / چند دختر / چند پسر

*دانش آموز چندمین فرزند خانواده است ؟

*نسبت خویشاوندی بین والدین

در صورت خویشاوندی ، درجه خویشاوندی:

*آیا والدین متارکه کرده اند؟

در صورتی که والدین متارکه کرده اند ،دانش آموز با چه کسانی زندگی می کند؟

*آیا فرزند شما نیاز به مراقبت خاصی دارد؟

*آیا فرزند شما داروی خاصی مصرف می نماید؟

*آیا فرزند شما از ورزش و فعالیت های هیجانی و بدنی معاف است ؟

*فرزند شما

*نحوه تردد به مدرسه

محل تحصیل سال گذشته

در صورتی که پدر بزرگ و پدر دانش آموز جانباز هستند لطفا درصد جانبازی را قید کنید.

*آدرس دقیق : شهر / روستا/ خیابان اصلی /خیابان فرعی/ کوچه / پلاک

کد پستی

تلفن منزل

*تلفن همراه والدین جهت پیامک

*نام پدر

*تلفن همراه پدر

محل کارپدر